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Gründe für die Entwicklung von zentralvenösen Kathetern und Portsystemen unter den Anforderungen der Chemotherapie

Entwicklung

Mit dem zunehmenden Einsatz moderner Chemotherapeutika vor ca. 40 Jahren musste man rasch erkennen, dass die Zufuhr dieser Medikamentenlösungen per infusionem mittels Kanülen oder Flexülen über die Venen an Armen oder Händen hier rasch Entzündungen auslösten. Der chemische Reiz dieser hochwirksamen und aggressiven Zellgifte auf die Innenwand der peripheren englumigen Venen war die Ursache hierfür. Bei laufender Infusion reduzierte die im Gefäßlumen liegende Nadel, weil sie dieses weitgehend ausfüllte, den Blutdurchfluss aus der Peripherie der jeweiligen Extremität. Es floss demnach während der Infusion fast nur noch das Chemotherapeutikum langsam durch die engen Venen und reizte das Endothel. Erst der Blutzufluss aus Venen, die im Verlauf aus der Nachbarschaft einmündeten und die dadurch bedingte Zunahme der Venenkaliber führte zu einer Änderung des Mischungsverhältnisses Medikament/Venenblut im Sinne einer „Verdünnung“ auf die vom Onkologen berechnete therapeutische Konzentration. Diese Mischung wurde dann über das Herz in den gesamten Organismus gepumpt und erreichte so den Primärtumor und seine evtl. bereits vorhandenen Metastasen oder später ein Lokalrezidiv. Unmittelbar zentral vom Ort der durch die Venenwand eingebrachte Kanüle kann die Entzündung in diesem Gefäß auch zum Zuschwellen ganzer Venenabschnitte mit thrombotischen Verschlüssen führen. Im Laufe von Wochen oder Monaten ist hier spontan eine Rekanalisation (Wiedereröffnung) dieser betroffenen Gefäßstrecke aber möglich. Der Verschluss kann jedoch auch endgültig sein (Obliteration). Man fühlt dann unter der Haut nur noch einen bleistiftminenstarken, derben Strang. Hier gibt es keinen Blutdurchfluss mehr. Benachbarte parallel verlaufende Venen übernehmen hernach den Blutabstrom aus dem entsprechenden Versorgungsgebiet. Aber auch diese erleiden, wenn sie in der Folge alternativ für die o.g. Infusionen genutzt werden, das gleiche dargestellte Schicksal.

Geschichte der Entwicklung zentralvenöser Zugänge

Geschichte

Es galt also, eine befriedigende und dauerhafte Lösung zu finden. Dabei konnte man auf Erfahrungen zurückgreifen, die seit Mitte der 40-er Jahre des letzten Jahrhunderts gesammelt worden sind, als zentralvenöse Katheter entwickelt wurden und in großem Umfang zunächst in den USA und in Frankreich zum Einsatz kamen, um dem Organismus über das venöse System dringend benötigte Flüssigkeiten, Mineralien und Nährstoffe zuzuführen:

  • 1945 Meyers - Erstanwendung eines perkutanen, intravenösen Plastikkatheters
  • 1952 Aubaniac - Bericht über 10 Jahre Nutzen von venösen Kathetern in der französischen Militärmedizin
  • 1956 Kerri-Szantu - erster Bericht der Versorgung von Risikopatienten mit zentralvenösen Zugängen
  • 1973 Broviac-Bericht über Silikonkatheter zum Herzvorhof für eine langfristige parenterale Ernährung
  • 1979 Hickman - Darstellung über einen modifizierten venösen Katheter zum rechten Herzen für knochenmarkstransplantierte Kranke.
 

Diese Entwicklungen boten aber alle den Nachteil, dass aus der Haut ein mehrere Zentimeter langes externes Kathetersegment als Anschlussmöglichkeit obligat war. Durch die fehlende Hautbarriere bestand ein erhöhtes Infektionsrisiko am Katheter. Um dies zu vermeiden, war eine betreuungsintensive Hautpflege an der Austrittsstelle nötig. Der Katheterträger wurde zudem in seiner bisherigen Lebensführung und Bewegungsfreiheit durch den Fremdkörper beeinträchtigt.

Abhilfe war nötig und kam durch einen Blick in andere gerade intensiv beforschte gesellschaftliche Bereiche – die Weltraumfahrt. Gasdruckpumpen garantierten eine kontinuierliche Zufuhr von Schmiermitteln zu den Raketentriebwerken unter den extremen Bedingungen der Weltraumfahrt im technischen Wettlauf: USA – UdSSR.

1970 Blackshear-Konzept einer implantierbaren Pumpe

Daraus wurde an der Universität zu Minnesota - angepasst an die Körpertemperatur für medizinische Zwecke - eine Medikamentenpumpe entwickelt und 1975 im Tierversuch zur intravasalen Langzeitapplikation von Heparin implantiert.

1977 Rhode – erste Implantation einer solchen Pumpe am Menschen – ebenfalls zur Heparingabe.

Die noch sehr voluminöse Infusaidpumpe erhielt in der nordamerikamischen Medizin 1981 u.a. die Zulassung zum Verabfolgen des Chemotherapeutikums FUDR. Auch für andere Indikationen in der Onkologie fanden sich Einsatzmöglichkeiten. – Post implantationem waren Gaben von anderen Substanzen über den Katheter in den Kreislauf jedoch nicht möglich. In den Pumpenkörper wurde ein weiteres Reservoir mit einer punktionsfähigen, zur Körperoberfläche gewandten Membran integriert. Die Verwendbarkeit des Produkts potenzierte sich und nahm eine Richtung, dass bald vordergründig das Portsystem (Infuse-a-Port, Port-a-Cath) ins Blickfeld der medizinischen und besonders der onkologischen Forschung und Verwendung rückte.

1982 Niederhuber – Erfahrungsbericht über 30 subkutan platzierte Portkörper, deren angeschlossene Katheter sowohl auf venösem als auch arteriellem Weg zur Applikation von Chemotherapeutika genutzt werden konnten.

Auch gute Nachrichten finden mitunter eine rasche globale Verbreitung.

Mehrere Firmen nahmen sich weltweit der Entwicklung und Produktion von Port-Katheter-Systemen aus unterschiedlichen Materialien sowie geeigneter Punktionsnadeln an. Engagierte Mediziner griffen die angebotenen Weiterentwicklungen dankbar auf.

1983 Bücherl: Erste Portimplantation in Deutschland (Westberlin).

Die geringere Komplikationsrate gegenüber den anderen bekannten zentralvenösen Kathetersystemen, eine bessere Toleranz des kosmetischen Bildes, der auch ambulant zeitnah, sicher und multifunktionell nutzbare Dauerzugang führten rasch zu einer weiten Verbreitung des Ports auf der ganzen Welt, insbesondere im onkologischen Fachgebiet.

2010 Siddhartha Mukherjee: „Der König aller Krankheiten, Krebs – eine Biografie“ DuMont Buchverlag, Köln, 2012.

In diesem großartigen Wissenschaftsbuch hat der in den Vereinigten Staaten von Amerika lebende indische Arzt und Onkologe auf eine gut verständliche Art mit einer eindrucksvollen „medizinisch-wissenschaftlichen, historischen und kulturellen Wissensfülle, die Vertrauen schafft“ (Fritz Pleitgen),die Krebsleiden umfassend beschrieben. Der Pulitzer-Preis 2011 war eine angemessene Würdigung.

Da Krebserkrankungen mit dem Älterwerden der Bevölkerung zunehmen – „Krebs ist nicht zuletzt eine Alterskrankheit“ (Fritz Pleitgen), werden wir zwangsläufig aktiv oder passiv mit dem Krebs in seinen mannigfaltigen Variationen immer häufiger konfrontiert. Ein hoher Bildungsgrad auf diesem Gebiet ist für Mediziner, deren Mitarbeiter und auch medizinische Laien essentiell. Damit befähigen wir uns alle zu Hilfe und Solidarität, die allweil zeitgemäß sind.

Beschreiben der Implantationsorte und Zugangswege

Implantationsorte

Die „Behandlungs-Pipeline“ besteht aus einem Reservoir, das in der subkutan-epifaszialen Fettschicht positioniert und mittels Nähten fixiert wird. Die Wahl des Implantationsortes fällt häufig auf die Brustwand oben, den Oberarm oder Unterarm. Der Zustand der Haut und darunter liegender Gewebeschichten ist zu berücksichtigen. Der Portkörper wird nach den konstitutionellen Verhältnissen des Patienten und möglichen Schäden an der Körperoberfläche bzw. im Venensystem ausgewählt. Der mitgelieferte Katheter muss für die zu seinem Einführen vorgesehene Vene (V. cephalica, V. subclavia, V. jugularis interna oder externa, V. basilica, V. saphena magna) das geeignete Kaliber haben. Implantations- und Einführungsort von Port und Katheter sollten nicht zu weit auseinander liegen.

Die Entfernung des Implantationsortes über die geplante Venenstrecke zum Eingang in das rechte Herz bestimmt unter Berücksichtigung der Körpergröße des Betroffenen die Katheterlänge zwischen 20 und 45 cm. Die Katheterspitze sollte ohne Schlingenbildung im Schlauchverlauf in Höhe der Trachealbifurkation zu liegen kommen (außer beim höchst selten gewählten Zugang über Venen am Bein oder in der Leiste).

Hier bewirkt die große durchfließende und die Katheterspitze umströmende Menge venösen Blutes eine sofortige Verdünnung des aus dem zentralen Katheterende heraus tropfenden aggressiven Chemotherapeutikums. Es kommt somit nicht zu der am Endothel wesentlich zartlumigerer peripherer Venen auftretenden Entzündung im Sinne einer mehr oder weniger langstreckigen Phlebitis.

Portkörper und Port-Kanüle

Portkörper

Der Port ist durch die geeigneten Portnadeln (Form der Spitze ist entscheidend) auch viel bequemer zu punktieren als die im Laufe einer längeren Behandlung strapazierten subkutanen Venen der oberen Extremitäten.

Die derzeit von den Herstellern angebotenen Systeme haben eine Membrangröße als Trefferfläche, die geübten und gut geschulten Ärzten und Mitarbeitern die problemlose Punktion und Nutzung gestatten. Selbige haben die Portnadeln nach Einsatzmöglichkeit und Porttiefe hinsichtlich Lumen und Länge vorher auszuwählen. Je nach Verwendungszweck sollte die Liegezeit der Nadel festgelegt werden (3-7 Tage). Die Böden der Portsysteme sind so fest, dass es bei der Punktion nicht zu einem Durchstechen (Perforation mit Paravasat) kommen kann. Dennoch ist das Punktionsmanöver behutsam vorzunehmen, damit sich beim Aufsetzen der Nadelspitze auf den Portboden diese nicht angelhakenförmig verbiegt und später beim Herausziehen Defekte an der Unterseite der Membran bis zu ihrer Außenschicht erzeugt. Die ansonsten mehrjährige Haltbarkeit und die Undurchlässigkeit des Silikonmaterials wäre durch vom Nutzer ausgelöste Membranschäden in kurzer Zeit nicht mehr zu gewährleisten. Dieser von außen unsichtbare Schaden würde erst durch Paravasate und deren Komplikationen feststellbar. Die prompte Explantation dieser Portruine wäre obligat.

Das Punktieren muss sicher funktionieren und ist deshalb zu üben.

Punktieren

Für den Anfänger beim Punktieren von Portsystemen empfiehlt es sich, an einem explantierten, nicht wieder verwendbaren Modell, das Punktieren sehr praxisnahe bis zur Perfektion zu üben. Er besorgt sich ein Pfund Schweinebauch mit Schwarte und schafft mit einem scharfen Messer – ohne sich selbst zu verletzen – ca. 1 cm unter der Schwartenoberfläche einen Schlitz im Fettgewebe in Größe eines Portlagers für die zur Verfügung stehende Systemgröße. In diesen 3 bis 4 cm tiefen Spalt drückt er den Port fest hinein. Wie in praxi ist an den Portkörper der Katheter angekoppelt, dessen freies Ende aus dem Fleischstück heraushängt.

Nun füllt er seine 10 ml-Spritze, steckt die Punktionsnadel sicher auf und setzt sich in Ruhe hin. Die Portpunktion ist zu wichtig, als dass man sie im Stehen, nach vorn gebeugt, mit verspannter Rückenmuskulatur, evtl. abgelenkt und in Hektik vornimmt. Das eigene Platznehmen auf einer geeigneten Sitzgelegenheit vor dem auf dem Rücken liegenden Portträger schafft Ruhe, Konzentration und Zuwendung zu dem Bedürftigen – beste Voraussetzungen für ein erfolgreiches Tun. Das realitätsnahe Punktieren mit all den möglichen Widerständen für die Nadelspitze muss gespürt werden: Senkrechter Stich Schritt für Schritt durch die Hautschicht, das Fettgewebe, Aufsetzen auf die Membranoberfläche, deren Durchdringen, Führen durch den Porthohlraum und äußerst empfindsames Aufsetzen der Nadelspitze auf den Portboden.

So sind für die Portnutzer: Onkologen, Schmerztherapeuten, Asthma- und AIDS-Spezialisten, Radiologen und Nuklearmediziner sowie deren Mitarbeiter gute materielle und personelle Voraussetzungen geschaffen, um über viele Jahre einen sicheren und patientenfreundlichen Zugang für Chemotherapie, künstliche Ernährung, Infusionen anderer Art, Verabfolgen von Blutkonserven und Blutderivaten, Injektionen von Schmerz- und Asthmamedikamenten u.ä. sowie Blutentnahmen vorzuhalten.

Das Portsystem ist ein integrierter Bestandteil besonders in der onkologischen Behandlung. Nach Erhalt des histologischen Befundes von Tumor-oder Metastasengewebe während des Ersteingriffs wird zeitnah das Therapieregime nach Kenntnis aller Tumorkriterien festgelegt und die Indikation zur Portimplantation – sofern die damit mögliche Therapieoption ins Kalkül gezogen wird – gestellt und umgesetzt. Damit entsteht kein Zeitverlust, und es wird nicht primär das periphere Venensystem strapaziert. Von dort ziehen sich bei späterer Implantation oft die infusionsbedingten Schäden an der Venenwand bis in zentrale Abschnitte, die für eine dann doch als unabdingbar gehaltene Portimplantation sehr hinderlich sind bzw. diese am zunächst vorgesehenen Ort unmöglich machen: Phlebitis, Thrombose, Obliteration.

Früher Implantationszeitpunkt für die „pipeline for survival“

Implantationszeitpunkt

Die frühe Implantation hilft dem Kranken und schont seine eigenen peripheren Venen. Der Port schafft optimale Behandlungsmöglichkeiten für eine große Zahl von Erkrankungen, insbesondere aber für die Krebsleiden, erhöht die Lebenserwartung der Betroffenen und verbessert ihre Lebensqualität enorm.

Viele Krebsarten sind u.a. mit Hilfe des Ports zu heilen. Pro Jahr gibt es ca. 450.000 Krebsneuerkrankungen in Deutschland. Im gleichen Zeitraum versterben etwa 210.000 Krebskranke an ihrem Leiden. Es gelingt also mit den Mitteln der modernen Onkologie – die ständig weiterentwickelt werden – und durch den engagierten Einsatz der an der Betreuung beteiligten Personen, mehr als der Hälfte der Neuerkrankten das Leben zu erhalten, zu verlängern und zu verbessern.

Dies ist im Laufe der letzten Jahrzehnte eine enorme Entwicklung.

Implantationszahlen steigen jährlich um 5 – 10 %

Implantationszahlen

Dem Port als „Pipeline for survival“ kommt dabei eine zentrale Rolle zu. Die effektivsten Chemotherapeutika helfen nichts, wenn ich sie nicht über einen „Abfüllstutzen“ in den krebsverseuchten Organismus hineinbekomme. Deutschlandweit werden aktuell jährlich etwa 120.000 Portkathetersysteme implantiert – davon ungefähr 10% im niedergelassenen Bereich. Von Jahr zu Jahr findet eine Steigerung der Neuimplantationen von 5-10% statt.

Diese Entwicklung kann auch durch die Ausweitung der oralen Form von Chemotherapie nicht gebremst werden.

Gute Kooperation von Patient, Operateur, Onkologen und Apotheker

Kooperation

Der hohe Grad an Mitarbeit und Mitverantwortung des Patienten bei dieser Therapieform setzt einen hohen Beratungsbedarf durch Ärzte als Rezeptierende, deren Mitarbeiter und von Apothekern voraus. Orale Chemotherapeutika haben in nicht geringerem Maße Nebenwirkungen als die liquiden Applikationsformen. Wird diese der dringend Behandlungsbedürftige daheim genauso tolerieren wie auf dem Behandlungsplatz in der onkologischen Praxis oder Abteilung? Die Gefahr einer Störung der Compliance durch den zu Behandelnden ist zumindest größer als bei betreuten und beaufsichtigten Infusionsgaben. Viele dieser Zellgifte unterliegen dem Abbau in der Leber und haben somit Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, die ohne Kenntnis durch Arzt oder Apotheker vom Kranken u.a. aus Gewohnheit aus der sog. Hausapotheke genommen werden, weil man sie früher auch genommen hat und daraus keine Probleme entstanden waren. Die Tragweite solcher Kombinationen – neue aggressive Medikation und liebgewonnene Gewohnheitspillen oder –tropfen sind nicht allein einem medizinischen Laien schwer verständlich zu machen. Im Jahr 2012 startete die Initiative für ein Netzwerk: „Orale Krebstherapie – sicher und effektiv durch gemeinsame Betreuung“. Die Deutsche Gesellschaft für Onkologische Pharmazie nimmt sich damit neben den Patienten, Ärzte/Onkologen, die onkologische Krankenpflege und die Apotheker inklusive der Apothekenmitarbeiter mit ins Boot.

Spektrum der Implanteure – in jedem Fall ein erfahrener Operateur

Spektrum

Das Implantieren der Portsysteme ist hierzulande bis dato von keiner interventionell orientierten Fachdisziplin okkupiert worden. Es implantieren Chirurgen, Gefäßchirurgen, Interventionsradiologen, Gynäkologen oder Portexperten aus anderen Fachrichtungen. Der Implanteur sollte sich aber auf dieses Metier konzentrieren und in seiner Klinik oder Region voller Berechtigung als Experte mit besonderer Zuwendung zum Krebskranken gelten.

Er sucht am Operationstag ein für das Individuum angemessenes System aus und bestimmt die Körperregion für die Systemplatzierung.

Allen Beteiligten muss klar sein, dass angesichts der hohen Erwartungen an das Portkathetersystem und die damit verbundene Verantwortung dieser Eingriff kein Tummelplatz für Anfänger ist! Dieses Implantat wird heute regelhaft ambulant oder tagesklinisch in Lokalanästhesie mit einer sehr geringen iatrogen bedingten Komplikationsrate eingebracht. Die Indikation zur Portimplantation stellt allerdings der überweisende Onkologe/Arzt. Er bestimmt damit auch letztlich den Zeitpunkt dieser Aktion.

Kontraindikationen

Kontraindikationen

Echte Kontraindikationen gibt es angesichts des essentiellen Bedarfs für den Kranken nicht. Präoperativ bekannte Gesundheitsprobleme, die aus dem Krebsleiden selbst, dessen Verlauf oder durch Begleitkomplikationen bzw. Nebenleiden resultieren, sind aus Gründen der Sorgfalt evtl. auch in einem Kolloquium zu bewerten, zu minimieren oder abzustellen: Gerinnungsstörungen, venöse Thrombosen im Schulter-/Arm-/Halsbereich, lokale oder allgemeine Infektionen, krankheits- oder strahlenbedingte Haut- oder Weichteilveränderungen an Hals, Schultern, Brustkorb oder Armen. Die umfassende Abklärung erfolgt durch exaktes Erheben der Anamnese, klinische, labormäßige und b.B. apparative Diagnostik.

Patientenführung und Procedere aus Sicht des Operateurs

Patientenführung

Für das Gestalten eines optimalen Patienten-Arzt-Verhältnisses hat sich mir als häufig angefragtem Operateur folgendes Vorgehen bewährt:

Es werden der Ablauf des Eingriffs, die Organisation am Operationstag, die Tage und Wochen danach sowie mögliche frühe und späte postoperative Komplikationen in Ruhe besprochen. Die Begleitung des Kranken durch einen Angehörigen oder Bekannten beim Aufklärungsritual ist erwünscht. Nicht nur, dass 2 Paare von Sinnesorganen auf der Partnerseite mehr hören oder sehen. Der Begleiter ist meist weniger emotional beteiligt und erregt –und speichert mehr Gesprächsinhalte. Informationsmaterial und eine eigene Operations-DVD (diese leihweise) erhält der Aufgeklärte bis zum OP-Tag mit.

Zur Operation muss der Krebspatient nicht nüchtern kommen. Der Eingriff erfolgt regelhaft in Lokalanästhesie am liegenden Patienten im aseptischen Teil des Operationstraktes unter strengen sterilen Kautelen und den vorgeschriebenen Monitoringmaßnahmen. Der Operateur steht allein am Operationstisch. Eine nicht steril eingekleidete Operationsschwester ist ständig im Operationsraum präsent, bedient die gesamte Technik – im Bedarfsfall auch den sog. C-Bogen. Sollten wider Erwarten intra- oder postoperativ doch Komplikationen auftreten, sind der Operateur und seine vertraute Helferin durch gemeinsame regelmäßige Schulungen und Trainingserfahrungen in der Lage, Hilfs- und Reanimationsmaßnahmen mittels griffbereiter Technik und Medikamente ohne Verzug durchzuführen.

Wenn sich ein Arzt aus einem operativ orientierten Fachgebiet der mit besonderer Verantwortung belegten Portimplantation verschreibt und diese über einen langen Zeitraum mit Akribie ausübt, ist er gehalten, nicht nur das Spektrum der Operationsvarianten zu beherrschen. Er muss auch in der Lage sein, für alle bekannten Komplikationen, die am Portkatheter im Zusammenhang mit dem Eingriff bzw. im weiteren Verlauf während der Nutzungsphase auftreten können, die richtigen praktischen Antworten parat zu haben.

Wägt man die Bedeutung eines Eingriffs für den Bedürftigen ab, so hat die Portimplantation den Lebenserhalt und die Lebensgestaltung zum Ziel. Es geht hier um deutlich mehr als um Eingriffe aus der sog. kleinen Chirurgie, die der Berufsanfänger schon einmal als Trainingseingriff übernehmen kann.

Implantationstechniken

Implantationstechniken

Die auf unseren Symposien in der Vergangenheit oft gestellte Frage, ob man die Venae-sectio-Technik an der Vena cephalica oder die Punktionstechnik an der Vena subclavia oder jugularis interna zum Dogma erheben muss, ist in ihrer absoluten Diktion zu schlicht gestellt und führte deshalb mitunter zu regelrechten Glaubenskriegen. Der Implanteur muss alle Zugangsmöglichkeiten in seinem Repertoire haben, sonst ist er mitunter aus einer operationstechnisch bedingten selbstgewählten Einschränkung nicht mehr in der Lage, allen Tumorpatienten, die sich ihm anvertrauen, in einem so entscheidenden Lebensabschnitt gerecht zu werden und sie mit der „pipeline for survival“ zu versehen.

Nicht jeder Kandidat ist auf beiden Seiten mit einer stricknadelstarken V. cephalica versehen. Primäre Agenesien oder durch onkologische bzw. intensivmedizinische Vorbehandlungen ausgelöst eingeengte oder völlig verschlossene Venenabschnitte bieten in dem am häufigsten primär aufgesuchten Ort für das Einbringen des Katheters – der V. cephalica im Sulcus deltoideopectoralis dexter sive sinister – häufig keine Zugangsmöglichkeit. Um nicht unverrichteter Dinge auseinander zu gehen, muss nun der Implanteur unverzüglich problemlos auf sein perfekt beherrschtes weites Operationsrepertoir zurückgreifen.

Die Zukunft mit den steigenden Zahlen anbehandelter Krebskranker und den iatrogen bedingten Venenveränderungen erfordert solche Flexibilität. Letztlich wird der Katheter abhängig von den Erfahrungen des Operateurs und den realen anatomischen Gegebenheiten am Patienten in der offenen Venae-sectio-Technik an der V. cephalica oder V. basilica im Schulter- oder Armbereich, der V. jugularis externa am Hals und im Ausnahmefall auch an der V. saphena magna am Oberschenkel eingebracht. Ultraschallgestützt oder als Blindpunktion kann er aber auch über die V. jugularis interna oder V. subclavia positioniert werden.

Bietet das erstgenannte Verfahren zunehmend die Überraschung, wegen der beschriebenen venösen Hindernisse gar nicht ausführbar zu sein, birgt die Punktionsvariante speziell an der V. subclavia die frühe postoperative Gefahr eines Pneumothorax und nach Monaten und Jahren eines Aufreibens des Katheters, einem sog. pinch-off-damage, in sich. Der unschätzbare Vorteil bei den Punktionen mittels Seldinger-Technik ist zweifellos, es gibt hier keine limitierenden Faktoren für das Katheterkaliber. Das ist also anders als bei den weiter peripher gelegenen Venen, bei denen die Katheteraufnahme über die Venae-sectio-Technik erfolgt. Hier kennt jeder Implanteur die Überraschungen und Probleme aus sehr kleinkalibrigen Venen. Nach dem Gesetz von Hagen-Poiseuille: „Bei stationärer und laminärer Strömung einer die Rohrwand benetzenden homogenen Flüssigkeit durch ein horizontal liegendes Rohr mit kreisförmigem Querschnitt ist der Strömungswiderstand der Länge des Rohres und der Viskosität der Flüssigkeit direkt, dem Radius des Gefäßes umgekehrt proportional. Dies kann in Annäherung als Beschreibung der Verhältnisse im Blutkreislauf betrachtet werden.“

(David: Wörterbuch der Medizin, VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin, 1987, Bd. 1, S. 855).

Große Erfahrungen des Operateurs minimieren sowohl die eine als auch die andere ungünstige Lösung für den Bedürftigen.

Für jeden Kranken das zu seiner Konstitution passende Portsystem

Konstitution

Im Fundus jedweder implantierenden Institution sind Portsysteme verschiedener Größen, Materialien und Katheterstärken vorzuhalten. So kann ein Adipöser eine große Portkammer erhalten, die unter allen Umständen risikolos zu punktieren ist, und der kachektische wie oft auch exsikkotische Tumorträger wird mit einem flachen System versorgt, das nicht durch zu große Prominenz unter der Haut schon nach Monaten Drucknekrosen erzeugt, welche die Explantation unumgänglich machen.

Kollegialer Erfahrungsaustausch hilft, intra- und postoperative Komplikationen zu analysieren und zu reduzieren.

Erfahrungsaustausch

Es ist somit unverzichtbar, dass der Implanteur jede Möglichkeit nutzt, um ständig über nationale und internationale Standards auf diesem umschriebenen Wirkungsfeld informiert zu sein. So kann er fließend neu erworbenes Wissen aus der modernen Medizin zum Wohl seiner Patienten einsetzen. Als Beispiel mag aus der eigenen Praxis der Einsatz der sog. Tumeszenzanästhesie in Kombination mit der konventionellen Lokalanästhesie gelten, die dem Patienten postoperativ 24 Stunden und auch danach völlige Schmerzfreiheit am Implantationsort sichert.

Der solchermaßen neugierige Arzt hilft einer größeren Patientenzahl, als er eigenhändig betreut, wenn er sein Wissen und Können permanent an andere Implanteure und die Portnutzer aus der Ambulanz wie der Klinik, deren Mitarbeitern und den Vertretern von Pflege- und Sozialstationen vermittelt und mit ihnen diskutiert, aber auch Hospitationen einräumt.

In den Jahren 1992 bis 2011 wurden durch mich für Mitarbeiter aus Praxen, Kliniken und Sozialstationen sowie Ärzte, die sich am Bereitschaftsdienst der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin beteiligen, Portseminare kostenfrei durchgeführt: 1 Stunde Theorie / 1 Stunde praktische Übungen mit eigenhändigen Portpunktionen durch die Teilnehmer, deren Zahl pro Veranstaltung zwischen 100 und 150 Personen lag. In 19 Jahren fanden 38 solcher Treffen statt. Nach erfolgreicher Teilnahme erhielten die Anwesenden ein Zertifikat.

Die Wissensvermittlung hatte das Vermeiden bzw. Erkennen von Komplikationen in den Monaten und Jahren der Gebrauchsphase zum Ziel:

  • Entzündungen und Infektionen
  • Pneumothoraces
  • Blutungen
  • Katheterfehllagen
  • Katheterleckagen, pinch-off-damages mit Paravasaten und Katheterdislokation
  • Katheter- und Portokklusionen
  • Thrombose im katheterführenden Venenabschnitt.

Die Teilnehmer wurden angehalten, jeder Mitteilung des gemeinsamen Patienten über Veränderungen seines Befindens, Frühzeichen möglicher Komplikationen in Form morphologischer oder funktioneller Veränderungen konsequent nachzugehen und gegebenenfalls ärztliche Hilfe anzurufen – den betreuenden Onkologen oder den Operateur.

Durch diese kontinuierliche Einflussnahme auf Nachbetreuer und –nutzer konnte in Berlin die Komplikationshäufigkeit bei Portträgern in der weiteren Führung deutlich gesenkt werden. Entscheidend war dabei auch das Einfordern von Hygiene-, Gebrauchs- und Pflegestandards, die essentiell sind und nicht nach Ermessen des Einzelnen Gültigkeit haben.

Diese gemeinsamen Bemühungen um Qualität bei hohen Operations- und Behandlungszahlen hatten letztlich auch Auswirkungen auf die eigene Statistik, ebenso wie das strikte Beachten aller Qualitätsstandards, die durch den Gesetzgeber und nachgeordnete Institutionen vorgegeben werden.

Störungsfreie Kommunikation zwischen Implanteur, Onkologen, Pflegebereich und Patienten – Grundlage erfolgreicher Krebsbehandlung

Kommunikation

Sehr wirkungsvoll werden Grundlagen für ein erfolgreiches Agieren durch die ungestörte Kommunikation unter allen am Prozess Beteiligten geschaffen und bestärkt – direkt verbal, aber auch über das Internet mit Beantworten von Fragen, die auch aus weiter Ferne kommen.

Das Portkathetersystem unterscheidet sich von anderen Implantaten dadurch, dass es eine res publica – eine öffentliche Angelegenheit im übertragenen Sinne ist. Während ein Pacemaker oder eine Hüft-TEP allein mit dem Implanteur und dann dem Träger direkten Kontakt haben, können nach der „Freigabe“ des Ports für den Gebrauch – dies ist seine Zweckbestimmung – zahlreiche Nutzer das System punktieren, verwenden, aber auch gefährden, wenn sie ihrer Aufgabe nicht oder noch nicht gewachsen sind. Hieraus erwächst ein großes kollektives Verantwortungsgeflecht mit besonderer Verdichtung im Pflegebereich.

Delegieren ärztlicher Leistungen an Mitarbeiter

Delegieren

In ganz entscheidenden Abschnitten der Versorgung von Krebskranken haben Pflegekräfte den intensivsten Kontakt zu dieser Klientel. Damit ist die Krebskrankenpflege eine unverzichtbare Komponente der Tumorbehandlung. Der Betreute baut hier ganz besondere emotionale Bindungen auf.

Der oft relative, aber auch in einigen Landesteilen reale Ärztemangel führt zu einer notwendigen Delegation ärztlicher Leistungen. Das Ergebnis der jahrelangen Diskussion hierzulande findet sich in Dokumenten der Bundesärztekammer und Kassenärztlichen Bundesvereinigung: “Die Zuverlässigkeit einer Delegation der Applikation von Medikamenten oder Infusionen über einen Port ist abhängig von der applizierten Substanz und der Qualifikation und Erfahrung des damit betrauten nichtärztlichen Mitarbeiters.“

( www.baek.de oder www.kbv.de ).

"Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband der Krankenkassen haben sich über die grundsätzlichen Anforderungen an die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliche Mitarbeiterinnen in der ambulanten Versorgung verständigt.... Die als Anlage zum Bundesmantelvertrag - Ärzte geschlossene Vereinbarung tritt zum 01.Oktober 20103 in Kraft.... Qualifizierte Mitarbeiter, die im ambulanten Bereich immer wichtiger werden, müssen zum delegierenden Vertragsarzt ein dienstvertragliches Verhältnis haben. Nichtärztliche Mitarbeiterinnen müssen für das Erbringen der delegierten Leistungen geeignet sein.... Delegation statt Substitution ist leitende Orientierung." (Deutsches Ärzteblatt Jg. 110/Heft 38/20. September 2013. C 1488).

In jeder Einrichtung, die an der onkologischen Betreuung beteiligt ist, sollten regelmäßig interne Schulungen erfolgen und darüber hinaus von allen Mitarbeitern die Teilnahme an externen Weiterbildungen und Symposien zum Thema Port genutzt werden. Dort können dann praktisch relevante Probleme und Fragen diskutiert werden.

Leitlinien für Portgebrauch, Beachten der Hygiene und Komplikationsmanagement

Leitlinien

Am Arbeitsplatz haben Anleitungen, Arbeitsmaterialien u.ä. griffbereit zu sein, um bei Vorfällen, z.B. dem Auftreten eines Paravasats rasch und richtig agieren und helfen zu können.

Die Jahre sind lange vorüber, da sich jeder onkologisch Interessierte und Beschäftigte aus vielen, sich teils widersprechenden Publikationen sein eigenes Behandlungsweltbild schaffen musste.

Hervorragende Mediziner aus dem deutschsprachigen Raum haben mit Leitlinien sehr gutes Material für die medizinische Praxis geschaffen:

  • Jauch, et al. (2007): Technik und Probleme der Zugänge in der parenteralen Ernährung, in Kreymann, G. , Schütz, T. , Weimann, A. et al. (Hrsg.) DGEM-Leitlinien Enterale und Parenterale Ernährung, Thieme, Stuttgart, www.thieme-connect.de
  • Simon, A. et al. (2008): „Evidenz-basierte Empfehlungen zur Anwendung dauerhaft implantierter zentralvenöser Zugänge in der Pädiatrie.“ Gesellschaft für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Bonn, 1-10.
  • Kropec-Hübner, A., Daschner, F. et al. (2006): Hygienisch notwendige und nicht notwendige Pflegemaßnahmen bei Krebspatienten. Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene. Freiburg, www.uni-freiburg.de
  • Robert-Koch-Institut (2002): Prävention gefäßkatheterassoziierter Infektionen. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 11:916-917. www.robert-koch-institut.de

Die in der täglichen Praxis relevanten Fragen:

  • Heparin in den Port oder doch nicht?
  • Punktion mit sterilen oder unsterilen Handschuhen oder ganz ohne Handschuhe?
  • Liegezeit der Portnadel bei Zufuhr unterschiedlicher Substanzen über den Port?
  • Einwirkzeit der Desinfizientien auf den Händen der Nutzer und der Haut des Portträgers?
  • u.a.m. werden akribisch beantwortet.
Kriterien für eine Portexplantation

Portexplantation

Wenn ein Krebsleiden nach klinischen Kriterien erfolgreich behandelt wurde, operativ und / oder chemotherapeutisch und / oder Radiatio und eine ausreichende Zeit verstrichen ist, so dass man glaubt, vor Lokalrezidiven oder Fernmetastasen gefeit zu sein, stellt sich oft die Frage nach dem Explantationszeitpunkt für das nützliche Portsystem.

Euphorie und Aktionismus sind allweil keine guten Ratgeber, missachten u.a. die Tatsache der begrenzten venösen Ressourcen am menschlichen Körper zur Aufnahme eines evtl. wieder, dann dringlich benötigten Portsystems bei Rezidiven. Verläufe zeigen sich gelegentlich doch anders als erwünscht. Es ist sicher nicht abwegig, mit einer Explantation bis zu 5 Jahre nach Ausbruch der Erkrankung und dadurch bedingter Port-Erstimplantation zu warten.

Sollte das Begehren des Portträgers zur Entfernung des „lästigen“ Fremdkörpers u.a. aus psychischen Belastungsgründen zu groß werden, besteht allerdings ärztlicher Handlungsbedarf in vielerlei Sicht, u.a. in der abgewogenen Beratung. Auf der sicheren Seite ist man allerdings, wenn vor der Entnahme des Erstimplantats per Duplexsonografie alle für eine Zweitimplantation infrage kommenden Venenabschnitte der ipsi- und kontralateralen Seite auf Durchgängigkeit geprüft werden. Im Bedarfsfall könnte hier ein neuer Katheter eingebracht werden, der dann zu dem Zweitport gehört.

Das Maß aller Dinge unseres Tuns ist die Meinung des Patienten zur Qualität der gesamten Behandlung. In meiner Praxis haben sich Fragebögen, die 1 Jahr nach der Implantation an die Portträger versandt und von diesen beantwortet und zurückgeschickt worden sind, sehr bewährt. Sie spiegelten entsprechend abgefasst die Erfahrungen des Tumorpatienten nicht nur zum operativen Part der Behandlung wider, sondern wie es danach mit dem Port und seinem Träger weiter ging.

So war es möglich, in 19 aktiven Jahren eigenhändig zur allgemeinen Zufriedenheit und mit einer niedrigen Komplikationsquote 5.688 Port- und Kathetersysteme zu implantieren (s. Operationsstatistik).